虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞）の診断・治療
狭心症と心筋梗塞はともに、虚血性心疾患と呼ばれます。
虚血という言葉はあまり聞き馴染みのないと思います。
血液が不足しているという意味です。
虚血性心疾患ということで、心臓の筋肉に十分な血流が届いていない、それにより心臓の筋肉、心筋が動くための栄養が届いていない状態を指します。
狭心症とはどんな病気か？
心臓の冠動脈が詰まって狭くなり、十分な酸素や栄養分が届かなくなる病気です。
冠動脈は、心臓を動かす筋肉である心筋に酸素と栄養分を送る血管で、大動脈から分岐し、心筋を外側から覆うようにして走っています。右冠動脈と左冠動脈がありますが、後者はさらに左前下行枝［ひだりぜんかこうし］と左回旋枝［ひだりかいせんし］に分かれ、通常3本の冠動脈があります。
人によっては、3本とも狭くなることもあり、そのトラブルのある血管の数により、1枝病変から3枝病変などと本数で表現することもあります。3枝病変はより重症ということも言うことができます。
さらに左冠動脈で、2本に分かれる前の部分は、左冠動脈主幹部という特別な名前で呼ばれており、この部分に狭窄が起こるとより広い心筋へ虚血の影響が生じるため、慎重な管理と治療が必要となります。
狭心症と心筋梗塞の違い
同じ虚血性心疾患で分類されますがその違いがあります。
狭心症は冠動脈が詰まった、狭くなった状態ですが、いくらかは血流がある状態です。
心筋梗塞は冠動脈が完全に閉塞した状態で、血流がなくなってしまった状態です。
酸素と栄養分が全く来ないため、つまった先の血管が栄養している心筋が壊死（えし）してしまいます。
壊死した心筋はもとにはもどりません。そのため、心筋梗塞はより危険であり、重篤な状態となります。
狭心症は15分程度の安静で症状が収まりますが、心筋梗塞は30分以上胸の痛みや圧迫感が続きます。安静にしていても症状は収まりません。
今まで狭心症の症状がまったくなかった方でも、突然心筋梗塞を発症することがあるということも最近は多く言われるようになっています。
狭心症の種類について
#1 安定狭心症
労作性（ろうさせい）狭心症とも呼ばれることがあります。
- 胸の骨の裏あたり（首やあご、肩、腕）に締め付けられるような痛みや圧迫感を感じる
- 階段の上り下りや急いで歩いり走ったり、重いものを持った時、ストレスを感じた時などに胸の痛みがでる。
- 安静にして、あるいはニトロという薬剤を使うと５分以内に症状が良くなる。
この３つに当てはまると、典型的な狭心症の症状になります。
運動や力仕事、ストレスを感じると体内に多くの血液を送り出そうと交感神経が高まり、心筋が活発に動き始めます。冠動脈が細いと血液の供給が追いつかず、血液が足りません、という合図として症状を感じます。
通常は、同じ程度の運動やストレスで症状を自覚することが多いです。
#2 不安定狭心症
それまでは、この程度までなら症状を感じることはなかったのに、少し動いただけでも胸の痛みを感じるようになった、安静にしても症状が改善しにくくなった、頻繁に症状が出るようになった、症状が強くなった、などの症状になります。
非常に危険なサインです。
冠動脈が急速につまりつつある、あるいはつまってしまった状態の可能性があるので、すぐに救急車を呼ぶか、病院にかかるか、医師に連絡してください。
#3 冠攣縮性狭心症（異型狭心症）
夜寝ている時、特に明け方早朝や昼間安静にしているときに、胸が苦しくなる、胸の圧迫感を感じる発作が出る状態です。多くは一時的に冠動脈が痙攣（けいれん）し、縮んでしまう状態（これを攣縮 れんしゅく）となります。
世界的には日本人に多いと言われております。
精神的ストレスや睡眠時間が少ない、カフェインの過多摂取などが誘引になることがあります。
また睡眠時無呼吸症候群のかたでも、寝ている間に低酸素状態となり、攣縮が誘発されるという方もいますので、その検査を検討することもあります。冠攣縮性狭心症で内服治療を始めたのになかなか症状が良くならない時、この無呼吸症候群を見つけその治療をすることで心臓発作がものすごく減ったかたを治療した経験もあります。
原因
狭心症の原因はほとんどが動脈硬化によるものです。
高血圧、糖尿病、脂質代謝異常、喫煙、運動不足、肥満、老化など様々な影響で血管が柔軟性を失い、硬くなってしまった状態です。進行すれば血管の厚みが増していき、血管が狭くなります。
正常な血管の内皮細胞が障害され、血管壁の内側にLDLコレステロールが侵入していきます。これが蓄積していき、プラーク、というゴミが溜まっていきます。プラークが積もっていくと血液が流れる部分が狭くなり、十分な血液が届かず、狭心症の原因となります。
さらに、このプラークを覆っている膜が破れるとプラーク破綻という状態になり、その部分に血栓（赤血球の塊）ができて、血管を塞いでしまします。この状態が続けば急性心筋梗塞となり、心筋が傷害されます。
狭心症の前兆
狭心症の前兆は、胸の痛みや、胸が締めつけられるような圧迫感です。しかし、安静にしていれば治まることが多いので、軽く考えて放置してしまう人が少なくありません。胸の違和感や軽い痛み、あるいは胸が締めつけられるような強い痛みが一度でもあったら、狭心症や心筋梗塞を疑って医師に相談したほうがいいでしょう。
以下のようなリスクがある方は、狭心症を発症しやすいと言われています。
以上のリスク要因のうち3項目以上当てはまる、男性なら50歳以上、女性なら60歳以上の人は、狭心症や心筋梗塞を発症する可能性が高いので、要注意です。
症状
狭心症の症状は、主に胸の痛みや締め付けられるような圧迫感、息切れ、息苦しいなどです。
一般的に、坂道や階段を上ったり、重い荷物を持ったりしたときに、突然、胸が痛くなったり、締めつけられるような圧迫感を覚えます。心臓に負担のかかるような行動をとったときに、症状が出ることが多いです。
運動をしたり、心理的ストレスを受けたり、急に寒いところに移動したりしても、同じような症状が出ることもあります。
痛む場所は、主に胸の中央部から胸全体にかけてで、重圧感、圧迫感、絞扼感（締めつけれらるような感じ）を伴います。ときには背中や上腹部、左の腕の内側などが痛むことがあり、また、まれに首や顎に痛みが出ることもあります。呼吸が苦しい、冷や汗や脂汗が出る、吐き気がする、胃が痛むといった症状を訴える人もいます。
胆石症（胆汁の通り道の胆道に結石ができる病気で、激しい腹痛を起こします）と診断されたのに、実は狭心症だった、というようなケースもあります。
検査 診断方法について
問診
非常に重要なのは、しっかりお話を伺うということです。どんな時、体のどこに、どんな症状が起こるのか。痛みの場所や性質、どれくらい症状が続くのか、他の持病はないか、ご家族に心臓病の方はいないか、などいろいろな観点からお聞きします。
心電図検査
通常狭心症では心電図に変化がないことがよくあります。心電図では心筋に障害がないか、不整脈は出ていないか、心拍数に問題ないか、などの観点から検査を行います。
心エコー（超音波）検査
心臓の機能、構造に異常がないかどうかを確認します。心臓の動きや、弁膜症などの評価を行います。通常３０分程度ですが、より詳細に時間をかけて検査することもあります。人の耳には聞こえない高い周波数の音波を用いて臓器や血液が流れる様子を観察します。放射線ではないので、ひばくの心配はありません。
運動負荷検査
運動しながら、あるいは運動直前と直後に心電図を記録する検査です。以前は狭心症があるのかないのか、などの診断に用いられていましたが、いまはそのような用途では検査することは少なくなっております。運動しても大丈夫か？ 運動時に不整脈が出ないか？ どれくらい運動することが可能か？ どの程度の運動の強さでどの程度の心拍数になっているのか？ などの目的で検査を行います。
ホルター心電計
当院では胸部にシール型を貼る、小型心電計を用いています。２４時間から１−２週間程度と幅がありますが、心電図を記録したまま日常生活における心臓の状態を確認します。
普段心電図が取れない時間帯の記録まで可能です。ホルター心電計を装着中は長時間の入浴はできませんが、シャワー程度なら問題ありません。
血液検査
採血を行い、心筋梗塞を確認することができます。心筋が壊死する際に心筋から血液内に漏れ出る酵素 CK（クレアチニンキナーゼ）の測定や、トロポニンという酵素を測定することで早期の心筋障害を検出することが可能です。
それ以外にも BNP/ NTProBNP というホルモンを測定することで心不全の程度などを診断可能です。このBNPが上昇していれば、心臓へ負担がかかっていることがわかりますので、その原因特定や対処をすることができます。LDL-cなどのコレステロール値、尿酸値、腎臓機能、貧血の合併、肝臓胆嚢などのトラブル、炎症反応なども同時に評価し、全身状態や心臓の負担、動脈硬化リスクなどを調べます。
心臓CT（冠動脈CT）
冠動脈の状態（せまい、つまっている）などがわかります。昔は心臓カテーテル検査などで入院が必要でしたが、CTスキャンの進化により動いている心臓の筋肉や冠動脈を３次元解析が外来検査で可能になりました。経験豊富な放射線科技師とその情報を用いる医師の豊富な経験が必要です。
造影剤を用いて、プラークそのものを撮影し、狭窄や閉塞、動脈硬化の状態を直接評価可能です。
また合わせて心筋の状態、心臓内に血栓がないかどうか、合わせて肺や周りの臓器、骨の状態も評価可能です。
または、造影剤を用いず、冠動脈の石灰化を評価するカルシウムスキャン、という方法があります。
こちらは、冠動脈が大丈夫、ということの確認をしたいときに推奨されます。
当院では心臓ドックでも可能な検査となります。冠動脈が石灰化しているかどうか、石灰化していればしっかり対策を立てる必要があります。
＜冠動脈解析一例 冠動脈造影CTA＞
上記のCTでは、左冠動脈主幹部に白い石灰化がみられており、動脈効果が非常に強いことが読み取れます。
さらに、その先、緑色の矢印部分では冠動脈が狭窄（血液が本来流れる部分が狭くなっている）状態が見て取れます。
その狭くなってる原因がプラークであることもわかります。
右側の丸い輪っかの図は、その冠動脈を横切り横断し、解析したものになります。
せまい、だけではなく、プラークの硬さ、あるいは柔らかさ、を推定することができます。
柔らかいプラークは、まだでき始めて長く時間が経っていないもの、あるいは、もろくて崩れやすい、心筋梗塞に移行する可能性を危惧したり、カテーテル治療で血管を拡張したときに、カス、が飛びやすく目詰まりしやすい可能性などを読み取ることができます。
この画像から、プラークがより安定化するように薬剤調整、特にスタチン（脂質代謝異常の方のための薬剤）を調整したり、抗血小板薬などで血液の塊ができないようにする必要があるかどうかを検討も考慮します。
この画像解析は造影剤を用いたCT検査によるものです。石灰化は造影剤を用いてなくとも判定できます。造影剤を用いず、心臓をCTで撮影することで、動脈硬化が心臓の血管起こっているのかどうなのかを判定するのが、カルシウムスキャンになります。
カルシウムスキャンで、石灰化指数がゼロ、の場合には虚血性心疾患の発症の可能性が非常に非常に少ない、という報告が多数あります。
狭心症の典型的症状があれば造影CTを考慮し、狭心症の可能性は低いもののその可能性の判定がつきにくいときは、カルシウムスキャンを考慮するという使い分けなども考えられます。
心筋シンチグラム検査
放射性同位元素（ラジオ・アイソトープ）を体内に注入し、それを標識として心筋の血液の流れを計測するコンピュータ断層撮影です。心臓核医学検査とも言われます。必要時には検査可能な医療機関をご紹介いたします。
心臓カテーテル検査
冠動脈をカテーテルを用いて直接撮影する検査です。通常手首や手の親指の付け根の動脈から細い管を挿入し、冠動脈まですすめ、カテーテルを通して造影剤を注入し撮影します。
局所麻酔で通常１０分程度で検査が終わります。検査だけなら日帰りで行うことが多いです。
必要時には検査可能な医療機関をご紹介いたします。
治療薬
ニトログリセリン
狭心症の発作が起きたときの応急処置薬です。頓服という飲み方で、症状があるときだけ薬を服用する方法です。舌の下に入れて溶けるとすぐに吸収され、１−２分程度で症状が改善します。錠剤型あるいはスプレー型を用います。持続性がないです。急性心筋梗塞ではほとんど効果がありません。
抗血小板薬
アスピリンです。いわゆるサラサラ薬です。血液が固まるのを防ぐことで冠動脈の血流を改善します。
カテーテル治療ステント留置後には１−６ヶ月間、２種類の抗血小板薬を併用します。
胃潰瘍などの原因となることがあり、PPIという胃薬を併用することが多いです。
カルシウム拮抗薬
冠動脈を拡張させることで血流や症状が改善します。
交感神経遮断薬 ベータブロッカー
交感神経の興奮を抑えることで心拍数を遅くし、血圧を下げ心臓の負担を減らします。心不全や高血圧の治療でも使われます。ご高齢の方では、副作用も出やすいため、少量から開始し徐々に増やしていきます。
スタチン
脂質代謝異常の治療薬です。悪玉コレステロール LDLコレステロールを下げる力が強いです。狭心症ではプラークの増加や内膜破綻による心筋梗塞への移行を防ぐ必要があるため、狭心症治療の基本薬となります。健康診断でのLDLコレステロールの基準値と、狭心症・心筋梗塞でのLDLコレステロールの目標値は異なります。
日本のガイドラインでは２次予防でLDLコレステロールは 70md/dl未満 が目標となります。
高脂血症、脂質代謝異常ではないのに、健康診断では異常ってい言われなかったのに、スタチンを服用する必要があるのですか？？ という当然の疑問がありますが、これはプラークの進行を防ぐために必要な薬剤です。一次予防では目標値ははっきりと示されていませんが、LDLコレステロールが下がるほど、心筋梗塞など動脈硬化性疾患の発症は減少することも確認されているため、その他のリスクなど含め総合的に治療目標を考えます。
手術治療
CABG 冠動脈バイパス術
予防について
狭心症を予防する、あるいはその治療を行う上で、生活習慣を改善することが一番重要なことになります。
内服薬を飲んでいても、カテーテル治療やバイパス術を受けたとしても、動脈硬化は進んでいきます。
つまり予防していくことが何より重要なのです。
食事
バランスをよくとることが大切です。減塩を心がけ、糖分や脂肪分をなるべく控えることで、高血圧や糖尿病、脂質代謝異常の治療にもなります。
運動
運動には無酸素運動と有酸素運動があります。
無酸素運動には短距離走や重量挙げのような瞬発力を必要とする運動です。
有酸素運動にはウォーキング、水中歩行などの軽い運動があります。
おすすめは、息が切れない、軽く汗をかく程度の運動を３０分程度を目標に週３−５回を行うことができれば動脈硬化の進行を防いでいけます。まずは５分でもいいので、始めてみて徐々に時間を伸ばしてくことが大事です。やらないより少しでもやったほうがいいのです。プラゴ、という言葉を用いますが、まずは初めてみて、次第にプラス5分（略してプラゴ）をしていき、いつかは30分程度の運動時間を継続していくという方法です。年単位で継続していくものです。ゆっくりやっていくのでいいのです。
無酸素運動は体に悪いのか？ 日常的に強い負担のかかる運動を長時間続けるのは、動脈硬化効果管理の観点からはお勧めしません。しかしながら、全速力で走ったり強い運動は楽しい面もあります。短い時間なら刺激的もあり問題ない、もしくは良い面もあるという報告もあります。いずれにせよ30分程度の運動、という目標を持っていただければよいと思います。
ストレス
現代社会を生きていて、ストレスがまったくない状態は無理です。適度のストレスは生活のメリハリになるという人もいます。ただ、ストレスを緩和するような、あるいは発散するような事ができると非常に良いでうす。よく笑う人はストレスが減るというデータもあります。
散歩に行くとストレス発散になる、という方もいらっしゃいます。
禁煙
喫煙により血管内皮細胞は傷害されます。つまり動脈硬化を悪化させます。喫煙により血圧上昇し、脈拍が増えます。定期的に吸わないとイライラし集中力が低下するようになってしまいます。
ニコチンが多い少ないものは、動脈硬化悪化には大きくは関係ないです。また一日１本でも１０本でも５０本吸っても動脈硬化には大きく変わりもないです。
副流煙もあり喫煙所に集められることが多い時代ですので、他人の煙も強制的に吸うことになってしまいます。
一箱あたりの値段も高いです。600円の煙草を一日一箱吸い続けると、１年で21万9千円です。
10年で219万円です。 きっとその頃にはもっと値段も上がっていて、動脈硬化の進んだ状態となっていることを考えると、禁煙は非常にメリットが大きいです。
電子タバコも有害物質があります。紙タバコに比較すると、というような宣伝を見かけますが有害です。
禁煙を頑張りましょう。
